【回顾展望】公立医院绩效考核首次用数据说话，倒逼医院重视数据质控

来源：HIT专家网    作者：谭啸

2019年8月，西安市第三医院因上传的病案首页数据出现严重失实问题，相关责任人被处理。该事件敲响了公立医院数据质量的警钟，数据质量日益成为医院领导者关心的大问题，也是公立医院必须练就的“基本功”。

2019年，我国三级公立医院绩效考核发生了重大变化：首次采用上报数据的方式，基于数据进行考核；首次将住院病案首页数据应用于三级公立医院绩效考核；首次在全国层面如此大规模、如此细致地抓数据质量。2019年可谓是我国医疗行业的数据质控元年。

公立医院绩效考核：用数据说话

在公立医院绩效考核方面，国家在政策层面不断添柴加薪，公立医院绩效考核的火苗越燃越旺。

2019年1月，国务院办公厅发布《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（以下简称《意见》）。《意见》的基本原则之一是：“坚持信息化支撑，确保结果真实客观。”《意见》在“支撑体系”中提出：“建立考核信息系统。”国家和各省份都要建立绩效考核信息系统，并实现省级与全国三级公立医院绩效考核信息系统互联互通，以数据信息考核为主，必要现场复核为辅，利用“互联网+考核”的方式采集客观考核数据。

随后，2019年4月，国家卫生健康委发布《关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知》（以下简称《通知》）。6月1日，全国三级医院绩效考核信息系统正式开放，所有三级公立医院可直接上传医院绩效考核数据。。

2019年，我国第一次将住院病案首页数据应用于三级公立医院绩效考核，涉及2.6亿份住院病案首页。据悉，在26个国家监测指标中，需要从病案首页数据中提取的有7个，占比近30%。病案首页的数据质量问题一时间成为关注焦点。

“病案管理是医院管理的核心，记录了整个医疗活动的过程，从中可以透视一家医疗机构的管理水平和医疗水平。病案管理出现问题会直接导致医疗安全漏洞，甚至会影响未来医疗大数据和医疗人工智能的发展。如果没有投入大量人力去管理、规范病历，就无法得到准确的智能。”国家卫生健康委医疗管理服务指导中心翟晓辉副主任在2019年中表示，从数据上传的情况看，病案首页的质量非常让人担忧，甚至三级甲等医院都有同样的问题。

数据上报也成为各大医院信息科的重要工作内容之一，要求做到接口标准统一、数据传送准确无误。在广医二院信息科主任陆慧菁在谈到“医院信息科年末总结”时表示，数据统计分析及上报，体现医院信息科延伸价值，包括协助管理部门做数据上报和为领导做数据分析等。如针对国家三级公立医院绩效考核指标，建立院内绩效考核指标收集和展示平台，协助工程师做数据调研、确定数据源、计算指标。

2019年12月，国家卫生健康委再添“一把柴”——《关于加强二级公立医院绩效考核工作的通知》正式发布，二级医院也要以数据信息考核为主，必要现场复核为辅，利用“互联网＋考核”的方式采集客观考核数据。国家卫生健康委将拓展国家三级公立医院绩效考核信息系统功能，支持二级公立医院绩效考核工作。健全绩效考核数据质量控制体系，形成数据质量追踪机制，发挥大数据优势，强化考核数据分析，持续提高绩效考核数据的准确性和可比性。

DRG倒逼医院提升数据质量

作为一种管理工具，DRG有两种主要功能：医院绩效评价和医保付费管理。在我国，DRG最早是从医院绩效评价起步的。这项工作最早可以追溯到2008年，北京版DRG分组器于这一年研发成功，并应用DRG评价全市二级及以上医疗机构的医疗服务绩效，不仅出评价报告，并开始督导检查。

2019年，我国DRG终于在医保付费领域迈出了里程碑意义的关键一步——CHS-DRG（国家医疗保障疾病诊断相关分组）一统天下。2019年6月，国家医保局印发通知称，30个DRG付费国家试点城市要严格执行DRG分组方案，确保26个主要诊断分类和376个核心DRG（ADRG）分组全国一致，并按照统一的分组操作指南，结合各地实际情况，制定本地的细分DRG分组。

据了解，CHS-DRG将分“两步走”完成标准制定：一是已经发布的ADRG，要求全国统一；二是细分DRG分组，国家将出台推荐版本，各地可根据实际情况进行调整。2019年12月17日，国家DRG分组临床论证工作在京启动，对CHS-DRG细分组进行立体解剖、科学论证，细分DRG分组方案据悉将在春节前后发布。

关于医疗DRG和医保DRG的关系，国家卫生健康委医政医管局DRG质控中心办公室主任、北京市DRG项目组办公室主任、北京市卫生健康委信息中心副主任郭默宁对HIT专家网表示，首先，两者的关系是“一套标准、两种应用”，二者的核心标准应该是一致的，但在应用方面，医保和医疗的侧重点有所不同，医保更关注基金使用效率及安全，医疗更关注医疗质量安全与医疗服务效率；其次，医疗卫生管理部门应用DRG做绩效评价为医保DRG支付改革打下了重要基础，如果数据质量上不去，管理理念不改变，医保DRG支付改革就很难推广及应用；第三，医疗卫生管理部门应用DRG做绩效评价与医保DRG支付改革应有机结合起来，医疗机构是医疗产品的供给方，医保是购买方，二者需要用同样的尺子来衡量产品的标准。

按照国家对DRG付费国家试点城市的工作要求，30个试点城市将按照“顶层设计、模拟运行、实际付费”分三年有序推进，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。郭默宁认为，2020年是最为关键、充满挑战的一年，对医院来讲，最大的挑战是要捋清楚DRG与成本的关系，医院要算清楚到底花了多少钱，否则何谈精细化管理？“模拟运行就是给医院的缓冲期，医院要根据模拟运行的数据调整管理措施及诊疗行为，同时还需要临床路径的同步配套，确保医疗质量和安全。因为DRG会有一些消极作用，比如：缩减诊疗项目，医院可能为了获取更大的结余，进一步压缩成本，减少一些必要的诊疗项目，从而引发质量安全等问题，所以卫生健康管理部门就得把DRG与临床路径结合起来应用，来控制和防范质量安全问题。”

郭默宁进一步举例阐述，比如，根据DRG分组，某一手术DRG组的医保付费定额是10万元，若A医院做此DRG组患者的平均住院费用是12万元，那么该医院每做一例手术就会亏2万元，手术做得越多亏损越大；若B医院此类手术的平均住院费用是8万元，虽然收费少，反而医保结余多。

“DRG的原则是结余留存、风险共担，它考验每家医院的精细化管理水平，医院要改变适应DRG支付制度的管理理念和不合理的诊疗行为。”郭默宁表示，DRG付费模拟运行后，就能看出医院的管理水平是否过硬。另外，实施DRG的一个重要基础就是高质量的数据，数据越真实，结果越可靠，应用效果越好。

提升数据质量是系统工程、“一把手”工程

据了解，在2019年三级公立医院绩效考核病案首页数据上报中，北京市上报的住院病案首页数据准确率和完整度都名列前茅，这得益于北京市从2008年就开始抓病案质控。

郭默宁介绍了北京市病历数据质量督导检查工作的发展历程。北京市从2008年开始做病案首页质控起，就组建了100人左右的专家团队进行数据质量督导，最开始聚焦于“符合度检查”；后来，北京市将DRG绩效评价应用于医政管理，对病案质控的要求也随之提高，发展为“内涵检查”，看每一份病历的主要诊断是否与病程记录相符。此时，专家团队的结构调整为以临床专家为主，组长也从原来的病案室主任变成了临床医生。

100人左右的专家团队，每年9月开始对前一年下半年和当年上半年的病历进行督导检查，历时3个月，采用问题病历追踪法：首先是信息系统通过逻辑校验和智能校验发现问题病历，再把问题病历分派给专家，专家核查问题病历，最后形成个性化的质量报告。报告中列有问题清单：A是医师填写错误，B是编目录入错误，C系统上传错误。医院能清晰地看到问题所在，对医院的指导性非常强。

“以往都是专家去医院，现场进行纸质病历核查。2019年，我们进行了改变，不再进行现场检查，而是让各医疗机构上报电子病历，专家们集中在会议室进行电子病历检查，提升了检查的效率和质量。”郭默宁介绍说。

郭默宁谈道，北京的数据完整度高、逻辑性强，主要得益于几方面原因：一是领导重视，北京市医管中心已将病案首页的数据质量作为医院绩效考核的指标，与绩效挂钩；二是开放逻辑校验规则，让医院将规则嵌入到数据生产环节的系统中，把质控前移，实现前置审核；三是用得多，数据是越用越准，北京市卫健委信息中心在北京市卫生健康委的领导下每年向社会发布基于DRG的绩效评价报告，医院能针对问题加以改进；四是要医政管理部门牵头，病案信息与医政、财务等多部门高度配合协同推进。

提升数据质量是个系统工程，需要临床医生、病案、统计、物价、财务、医保、信息等所有与数据相关的部门都要参与其中，离不开“一把手”的推动。对院长而言，数据质控不仅关系到“名”，也关系到“利”，应尽可能发挥信息化作用，根据数据质控规则改良医院相关信息系统，实现从数据源头开始的全流程闭环管理。

展望2020年，公立医院绩效考核与国家DRG付费试点城市模拟运行，这两项工作将共同促使医疗机构数据质量水平迈上新的台阶。

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