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DRG付费基本单元共618组,国家医保局正式发布CHS-DRG细分组方案

来源:国家医保局

【编者按】

6月18日,国家医保局官网发布《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)的通知》(以下简称《通知》),正式发布CHS-DRG细分组1.0方案。

规范和科学分组是DRG实施的重要前提。2019年,《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》正式出台,确定26个主要诊断分类(MDC)、376个核心DRG组(ADRG),成为全国医疗保障部门开展DRG付费工作的统一标准。此次公布的CHS-DRG细分组方案,是在376组ADRG基础上的进一步细化,是DRG付费的基本单元,共618组。

在试点过程中,在确保MDC和ADRG分组全国一致的前提下,各试点城市按照统一的DRG细分组参考方案,结合各地实际进行本土化探索与调整,对于DRG支付制度改革的稳步推行,具有十分重要的意义。

因此,《通知》要求,各试点城市参考CHS-DRG细分组方案,制定本地的DRG细分组,也可根据实际情况,直接使用CHS-DRG细分组开展本地的DRG付费国家试点工作。试点城市要规范基础数据使用和采集工作,在8月31日前向DRG付费国家试点技术指导组提交评估报告,经审核同意后,稳妥推进模拟运行工作。

《通知》还要求,各地在模拟运行中进一步明确相应的政策措施。一是制定完善有关权重调整、总额预算管理、结算清算等政策;二是做好对照研究;三是加强适应DRG付费特点的监管体系研究,对可能出现的减少服务、高套分组、分解住院、推诿病人等行为制定针对性措施。

国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)的通知

医保办发〔2020〕29号 

有关省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局:

按照疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点工作安排,为落实试点工作“三步走”目标,指导各地规范DRG分组工作,我局组织制定了《医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)》(以下简称“CHS-DRG细分组”),现印发给你们,并就有关事项通知如下。

一、应用统一的CHS-DRG分组体系

CHS-DRG细分组是对《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》376组核心DRG(ADRG)的进一步细化,是DRG付费的基本单元,共618组。各试点城市要参考CHS-DRG细分组的分组结果、合并症并发症/严重合并症并发症表(CC&MCC表)、分组规则、命名格式等,制定本地的DRG细分组。根据实际情况,试点城市也可直接使用CHS-DRG细分组开展本地的DRG付费国家试点工作。

二、规范基础数据使用和采集工作

各试点医疗机构医保管理部门要协调病案、信息、财务等部门,做好有关数据来源的质量控制,确保医疗保障基金结算清单各指标项真实、准确、可追溯。要建立医疗保障基金结算清单和医疗服务明细信息表(KC22表)的唯一标识变量,并做好关联工作,确保同一患者信息的完整性,按规定报送试点城市医保部门。各试点城市医保部门要加强信息系统改造,完善医疗保障基金结算清单和医疗服务明细信息的填报、审核、反馈等机制。

三、稳妥推进模拟运行

各试点城市应在8月31日前向DRG付费国家试点技术指导组(以下简称“技术指导组”)提交评估报告,经审核同意后方可开展模拟运行阶段的工作。在模拟运行中,试点城市医保部门要加强与试点医疗机构的沟通与反馈,形成统一高效的工作机制。

使用本地DRG细分组的试点城市,模拟运行中要在确保ADRG分组不变的前提下,不断优化完善细分组方案。使用CHS-DRG细分组的试点城市,要和技术指导组形成协作机制,积极参与DRG细分组动态维护工作,维护疾病诊断和手术操作编码、报送分组相关的数据、开展临床论证等,支持完善CHS-DRG细分组版本。

四、完善试点配套政策

各地在模拟运行中要进一步明确相应的政策措施。一是制定完善有关权重调整、总额预算管理、结算清算等政策。二是做好对照研究。比较DRG模拟付费和现有付费方式在基金支出、患者负担、医疗机构收入和效益、医疗行为等方面的变化。三是加强适应DRG付费特点的监管体系研究,对可能出现的减少服务、高套分组、分解住院、推诿病人等行为制定针对性措施。

请有关省(区、市)和试点城市医保部门高度重视DRG付费国家试点工作,认真落实本通知要求,会同本地DRG付费国家试点工作组各成员单位,按照试点工作方案进一步推进国家试点工作。在工作中有任何问题和建议请联系我局医药管理司和技术指导组。

附件:国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组(1.0版).zip

国家医疗保障局办公室

2020年6月12日

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【责任编辑:陈曦】

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