【医保信息化小课堂】第3讲：DRG/DIP功能模块加速落地，医院准备好了吗？

来源：HIT专家网 作者：硬核课堂

【编者按】

医保信息化建设一日千里，进入快速发展的高峰期。这一重要的变化，实现了对于整个医疗信息化行业的领跑作用，对医院信息化的下一步发展也已经产生了直接影响。

为此，HIT专家网将持续加强对医保信息化建设情况的关注，一方面通过开设“医保信息化小课堂”等方式，与读者朋友们一起进行知识层面的学习；另一方面，也欢迎业界专家、医保信息化从业人员从自身实践出发，多角度分享有关医保信息化建设的经验、方案与心得体会。

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【以下为内容文稿】

医保支付方式是基本医疗保险制度的核心内容之一，对费用控制、资源配置、规范和引导医疗行为等具有强导向作用。2022年4月15日，国家医保局发布《关于做好支付方式管理子系统DRG/DIP功能模块使用衔接工作的通知》，要求2022年11月底前实现DRG/DIP功能模块在全国落地应用。

从以上政策要求看，DRG（疾病诊断相关分组，Diagnosis Related Groups）/DIP（区域点数法总额预算和按病种分值付费，Big Data Diagnosis-Intervention Packet）改革正在加速推进。“医保信息化小课堂”第3讲对DRG/DIP改革最新进展情况进行介绍。

问：为什么要推广DRG/DIP功能模块？

在谈DRG/DIP功能模块之前，需先大致了解下DRG、DIP两种医保支付改革方式。

DRG、DIP本质上都是将疾病复杂程度及费用相似的病例进行归类，并对归类后的病种或病组设置不同的支付标准（即分值或权重），从而实现对不同资源消耗、不同难易程度的医疗服务进行精准支付。

DRG是先确定分组规则，临床发生的真实病例，按照规则属于哪一组，就进入相应的DRG。DIP的特点是分病种，并赋予每个病种分值。根据医疗服务分值总量，以及医保基金额度，计算出每一个医疗机构获得的分值并进行医保结算。

在DRG/DIP试点过程中，发现了一些共性问题，主要是：

一是数据来源不统一。按照相关要求，地方系统应通过医保结算清单采集医疗机构的有关数据，但部分试点城市存在从病案首页等其他渠道采集基础数据的问题。

二是数据流转不规范。目前部分试点城市DRG/DIP付费系统尚未实现与省级医保信息平台的融合。

三是数据质量不达标。试点城市普遍存在数据质量管理不标准的情况，疾病诊断和手术操作、药品、医保结算清单等关键业务数据贯标工作执行不细致，系统获取的数据质量不能满足需求。

因此，为保证DRG/DIP信息化建设的统一性、规范性、科学性和兼容性，国家医保局发布全国统一的DRG/DIP管理模块基础版。

问：DRG/DIP功能模块怎么建？

以DIP管理模块为例，主要建设内容包括：

一是标准管理模块。该模块主要应用于国家平台向省级平台下发的DIP分组规范、国家标准分组服务及基础质控规则，推动DIP实施的标准化管理。

二是地方业务支撑模块。该模块为各地提供DIP数据质控服务、病种分组服务、分值及点值测算管理配置服务、支付计算服务等，为全面推行DIP提供系统功能支撑。

三是监测评估模块。国家平台将通过该模块掌握各地DIP付费方式的执行情况，防控实施的有关风险。

DRG/DIP功能模块属于“基础约束”，地方要严格按照“已有功能应用尽用、个性需求能配则配、订制开发最小必须、差异需求国家审核”的要求开展落地应用，确保地方个性化开发既有弹性又安全可控、整体统一。

问：为适应DRG/DIP改革，医院绩效管理体系应如何转变？

在DRG/DIP付费方式下，综合公立医院要突出学科特色，即“大专科、小综合”；同时，还要加强医疗成本控制，拉开成本和收入之间的差距。

也就是说，在DRG/DIP时代，医院绩效管理体系要发生质的转变。如何转变？ 以广州医科大学附属第二医院（以下简称“广医二院”）的做法为例，其引入RBRVS模式和DRG评价方法，对院内绩效考核方案进行了全新改革，变化主要集中在：从结算制改为发生制，构建医、护、技独立核算模型等方面。

首先是临床科室质控指标系数模型。为有效避免整个学科分数高而使得全部科室都得到奖励的不合理情况发生，需合理运用组内排名和原始分数两个维度计算出加权系数。具体做法是：首先根据CMI、科室规模等指标，按科室性质归类分组；计算组内平均值，再对比平均值，设置不同的加成系数。

其次是平台科室效率激励方案模型。对于平台科室（如放射科、B超、内窥镜等科室）而言，考核的重点是时间。因此，在平台科室效率激励方案中设有时间和工作量两个绩效考核维度，每个维度内均设有安全区域。

对于医保支付方式改革，医院和医务人员既是参与者也是推动者，需要通过精细化、信息化管理，积极拥抱医保支付方式改革，推动卫生健康事业高质量发展。

（本节“医保信息化小课堂”知识要点，由HIT专家网摘编整理自政府有关部门、官方媒体以及HIT专家网等公开信息）

【责任编辑：晓青】