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DIP按病种分值付费又进一步,国家医保局发布技术规范和病种库

来源:HIT专家网 编辑整理:陈曦

11月20日,国家医保局发布《关于印发国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范和DIP病种目录库(1.0版)的通知》(医保办发〔2020〕50号,以下简称《通知》),同时公布了《国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范》、《DIP病种目录库(1.0版)》。这是继11月3日公布71个试点城市之后,国家医保局推动DIP按病种分值付费工作的又一实质性举措。

根据国家医保局在2020年10月19日发布的《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》 ,2020年底将进入DIP付费阶段:2020年12月,各试点城市使用实时数据和本地化的分组方案实行预分组,做好付费技术准备工作;自2021年3月起,根据试点地区技术准备和配套政策制订情况,具备条件的地区备案后可以先行启动实际付费;2021年年底前,全部试点地区进入实际付费阶段。

国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范》与《DIP病种目录库(1.0版)》的发布,无疑推动DIP朝付费阶段更进一步,各试点城市将以此为基础,做好付费技术准备工作。

其中,《技术规范》明确了DIP的数据基础及适用条件,阐明了 DIP 及分值付费的原理与方法,确定了分值计算及医保基金结算的具体方法,提出了医保监管、监测评价的具体要求。

《DIP病种目录库(1.0版)》的编制以上海、广州等地区的前期工作为基础,另外筛选东、中、西部具有典型代表性的10个省市数据作为补充,汇聚成近6000万数据的样本,最终将主目录区分为核心病种近11553组,综合病种2499组。各试点城市获取本地版DIP目录库后,可结合本地实际疾病特征与临床特点,按技术规范要求,经过充分论证后,用于DIP试点工作。其中,分组规则须与国家DIP目录库(1.0 版)一致,每个城市的病种数量可以不相同。 后续将在此基础上,基于试点城市的 DIP 目录库和医疗机构运行数据,逐步对DIP目录库进行优化更新,建立兼顾全国各地疾病与治疗共性特征及个体差异的DIP目录标准及应用体系,进一步提升DIP的全面性,支撑在全国的应用推广。

《通知》对各试点城市提出以下要求:

一、高度重视,统筹部署安排。各试点城市和所在省级医保部门,要按照《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》(医保办发〔2020〕45号,以下简称《试点方案》)的要求,成立试点领导机构,指定专人负责,组织技术专家队伍,全面落实试点任务。要加强《技术规范》和《病种库》相关业务培训,确保试点城市医保经办机构、医疗机构以及相关专家充分理解掌握,并实际运用到试点工作中。完善以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的按病种分值付费和绩效管理体系。

二、加强监管,完善配套政策。各试点城市要围绕《技术规范》,制定本地的总额预算管理办法,确定核心病种的点数以及其他有关住院病例的点数换算办法。根据按病种分值付费的特点,完善相应的医保经办规程和协议管理流程。加强适应病种分值付费特点的监管体系研究,针对病种分值付费医疗服务的特点,充分发挥大数据的作用,制定有关监管指标,实行基于大数据的监管,对可能出现的高套分组、冲点数等行为制定针对性措施。

三、结合实际,制定本地病种目录库。《病种库》将主目录区分为核心病种近11553组,综合病种2499组,各试点城市的病种目录库的分组规则与《病种库》保持一致。国家医保局统一组织使用试点城市报送的历史数据形成各试点城市的病种目录库。各试点城市在试点过程中按照统一的分组规则不断完善本地的病种目录库。

四、统一标准,做好历史数据报送工作。各试点医疗机构医保管理部门要协调病案、信息、财务等部门,做好有关数据来源的质量控制,确保医疗保障基金结算清单各指标项真实、准确、可追溯。要建立医疗保障基金结算清单和医疗服务明细信息表(KC22表)的唯一标识变量,并做好关联工作,确保同一患者信息的完整性(具体报送办法另行通知)。请各试点城市明确1名联络员,协助完成有关数据报送工作。

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【什么是DIP】

DIP是Diagnosis-Intervention Packet的英文缩写,中文为“按病种分值付费”,是一种分组的方式。由于大数据病种分值付费是基于这种分组方式开展的分值付费工作,因此DIP也成为了大数据病种分值付费的代名词,即以大数据技术为基础,从海量数据中发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征,对病案数据进行客观分类,通过一定区域范围的全样本病例数据形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位,客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范,可应用于医保支付、基金监管、医院管理等领域。

大力推进大数据应用,推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革,是建立管用高效的支付机制的重要路径。支付方式改革的难点是探索发现合理的医疗服务成本,形成医疗服务资源配置标准。一般均衡理论在医疗保健福利经济学领域的应用,为医疗卫生非竞争市场环境下基于病种组合(Case Mix)随机均值的资源配置模式提供了理论基础。进入大数据时代,我国的制度优势使得医保医疗数据充分集聚,为病种组合的“随机”“均值”奠定了基础条件。

DIP改变了样本推算总体的仿真、预测乃至精算模式,利用真实、全量数据客观还原病种的疾病特征及医疗行为,通过对疾病共性特征及个性变化规律的发现,建立医疗服务的“度量衡”体系,较为客观地拟合成本、计算分值、结算付费,形成对医保支付方式改革的重要技术支撑。

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【责任编辑:陈曦】

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