试点DIP改革，德阳市人民医院打造医保管理“智慧大脑”

来源：HIT专家网      作者：姜浩 龚晨

2020年11月，一份包括71家城市的名单尘埃落定，这是全国首批DIP（区域点数法总额预算和按病种分值付费，Big Data Diagnosis-Intervention Packet）付费方式改革试点名单。四川省德阳市榜上有名。

对于德阳市人民医院医保科主任程卫平来说，这件事来得既在意料之中，又有点突然：医保支付方式改革是时代大势，医院对此已有准备；不过，医院此前更为关注的是DRG（疾病诊断相关分组，Diagnosis Related Groups）而非DIP。

尽管如此，德阳市人民医院迅速行动，仅用一年时间就实现了院内医保信息平台的建设，同时结合实践经验，梳理出多类问题进行反馈，为优化德阳市DIP分组做出突出贡献，得到了当地医保部门的充分认可。

德阳市人民医院为何能取得这样的成绩？

参与DIP付费试点，一次“从零开始”的实践

为迎接医保支付方式改革，德阳市人民医院的准备工作可以追溯到三年前，当时医院瞄准的方向是DRG。“DRG既是一种医保支付工具，同时也能帮助医院进行临床科室的医疗质量控制与绩效管理。”据程卫平介绍，早在2019年，四川省攀枝花市入选国家DRG付费30个试点城市名单时，德阳市人民医院曾专程前往攀枝花市中心医院学习、取经，甚至已经做好了以DRG为基础建设院内信息平台的准备。

不过，DRG的正式运行需要数据质量“一步到位”，对医院信息化建设水平的要求也比较高。相比而言，DIP允许医疗机构在数据质量方面循序渐进，预留改进空间，因此具有更强的普适性。2020年，在综合考量本地区实际情况后，德阳市申报并成功入选国家DIP付费71个试点城市名单。

“对于医院而言，突然间由DRG转向DIP，一切都将从零开始。”程卫平表示，作为当地的人民医院，医院要有更强的责任感与使命感，积极响应政策要求，协助完成DIP试点改革任务。为此，德阳市人民医院与当地医保部门密切合作，通过“走出去”、“请进来”等多种方式，不断积累DIP相关专业知识，先行先试，充分发挥地区医疗行业“领头羊”作用，也为全市推进2021年全年DIP实际付费做出重要贡献。

程卫平认为，医院推动DIP支付方式改革，需要具备三大“硬核条件”：

第一是思维观念的转变。相较于传统按项目付费方式，DIP/DRG等按病种付费的方式改革对医院的医疗服务习惯、管理理念等产生了颠覆性冲击。观念的转变无法一蹴而就，医院医保部门需积极对接临床部门，反复培训、沟通、引导，这是一件极耗精力但不得不做的重要工作。

第二是管理模式的转变。支付方式改革倒逼医院改变管理模式变革，由过去“摊面饼”式的扩张，转为注重质量效率提升的精细化管理模式。“这种转变涉及广泛，是全院系统性、全局性的转变，全院、全员都应参与其中。”

第三是医院信息化建设。“信息化是医院推动医保支付方式改革、推动医保精细化管理的基础。”程卫平表示，DIP的落地有赖于病案首页质量、合理分组、清算结果等数据分析，需要强大的信息化支撑，引入一套适合医院实际需求的医保支付管理平台势在必行。

摸着石头过河，需要“共商、共建、共享”

在DIP试点阶段，各地都在摸着石头过河，市面上成熟的DIP管理工具并不多见，而且还需要适配当地医保局的政策并灵活调整，难度更高。为此，德阳市人民医院决定，通过“共商、共建、共享”方式，打造DIP管理平台。

程卫平认为，所谓“共商、共建、共享”，至少包含三重含义：

首先是院内各部门的“共商、共建、共享”。院内通过多行政部门MDT（多学科会诊）方式协同，全院一盘棋，共同推进DIP管理平台建设。参与平台建设的部门，包括医保、医务、病案、价格管理、财务、运营管理、信息等，在各提所需、各司其职的基础上形成合力，最终产生“同一平台、多部门共享”的建设效果。

在与临床部门的合作中，德阳市人民医院创新制定“医保助理制度”：为每个临床科室安排一位“医保助理”，由高年资或副高级以上的医务人员兼任，每月参加医保专题培训，学习DIP付费下的相关要求，回到科室后做好传达工作，并负责与职能部门对接。医保助理是临床科室与职能部门之间的“桥梁”，能够调动全院所有科室的积极性，达到全院全员协同联动的目的。

其次是医院与平台承建商的“共商、共建、共享”。此前，德阳市人民医院的大数据平台由柯林布瑞承建，为双方长期合作打下良好的基础。在DIP管理平台这个项目中，柯林布瑞强烈的合作共建意愿与务实的团队精神打动了医院。2021年，医院与柯林布瑞共同成立了项目研发管理团队，正式开始DIP管理平台的相关研发工作。经过一年的并肩作战，2022年初，平台一期主体框架上线，满足了医院从无到有的基本需求。

在这个过程中，双方合作突破了两大技术难点：数据质量与DIP分组器。在数据质量方面，医院建立了病案首页质控体系及医保结算清单三级质控体系，同时结合大数据平台与数据治理体系，在病案科、医保科、信息中心、HIS承建商及柯林布瑞的协同努力下，全力保障数据提取、编码映射、病例分组的准确性和一致性，确保数据上传符合要求。程卫平说：“数据的准确率正伴随着数据治理工作的持续进行而稳步提升，目前入组准确率已达到98%左右。”

2022年9月，DIP管理平台升级版上线，较好地满足了医院DIP分组测算、盈亏预测、病种分种、病种费用结构分析、DIP关键指标分析、科室绩效考核、违规行为监管等精细化管理需求。

第三是医院与上级医保部门之间的“共商、共建、共享”。在德阳市人民医院推动DIP付费的过程中，医院与当地医保局之间的互动可谓“全天候、无间歇”的。程卫平笑谈：哪怕半夜想起来什么事儿，都会马上通过发个微信进行沟通。与上级医保部门的无缝对接，为医院不断促进DIP分组的合理性、准确性奠定了基础。

DIP应用体系是基于大数据的。由于试点时间较短，德阳市的DIP病种分组仍在不断优化改进。德阳市人民医院基于DIP管理平台进行的全成本分析、效率分析与指标分析等，也为向上级医保部门提出分组调整需求提供了有力的数据支持。据程卫平介绍，2022年，德阳市人民医院梳理出包括分组颗粒度大、操作级别对应费用倒挂等多方面问题，向医保部门提出建议并得到采纳。这对于德阳市进一步优化病种结构、提升DIP病种分组的合理性，都将有着重要意义。

未来，DIP与DRG将并驾齐驱

从2021年1月1日正式实施DIP付费至今的近两年时间以来，医保支付方式改革为德阳市人民医院带来的变化与影响表现在方方面面。

让程卫平印象深刻的是，在医院领导的行政查房中，临床科室主任的汇报PPT中，由医保支付管理平台提供的数据分析总要占据大半篇幅，包括药品费用指数、耗材费用指数、时间消耗指数、费用消耗指数等。越来越多的科室习惯使用平台数据清晰展示科室的运营情况。

科室运营画像、异常指标预警、费用结构指标变化分析、医保智能审核……程卫平认为：“在强大的数据分析效果的支撑下，平台的运用与推广将会呈加速度。临床科室对平台的应用也将从被动转为主动，应该说以后将逐渐无法离开它。之所以有这些改变，除了医院自身的探索与努力之外，与平台厂商的紧密合作也十分关键。在之前的大数据平台合作中，柯林布瑞已经展现了成熟的数据治理能力。这次合作，通过其自主研发的DIP分组系统能够迅速匹配德阳本地的医保政策，加上专业、高效的交付团队的配合与协助，使得我们在推进DIP试点与实施相关工作的时候非常顺利。”

在“共商共建”模式下建设的平台，其“共享”效果也日益明显。比如，在医院的全成本测算中，由多个部门共同将相关基础数据导入系统，临床、运营管理、财务、医保等部门根据自身需求对成本进行分析，由此产生的分析结论将是多维而立体的，避免因维度单一造成价值倒挂、成本压缩导致医疗服务不足等非预期行为，这将更有利于提升医院的运营管理水平。

“我们还要让平台覆盖到临床一线的医护人员。”据程卫平介绍，除院级领导的管理驾驶舱与临床科室主任的管理模块之外，平台还将通过授权方式进一步扩大共享范围，今后甚至可以让每个医疗组、每个医护人员都能“各取所需”，查看与自身相关的具体数据、指标，并进行测算。

“医院对于下一阶段医保支付管理平台的规划是，扩展以DRG数据为主的二期开发，打造DIP/DRG支付管理平台。”程卫平表示，相较于DIP，DRG分组的变化相对较小，同时还能提供同级医院的标准值，或一些先进医院的标杆值，这有助于医院对临床科室的质量效率进行对比、分析、找差距，这也是德阳市人民医院的“初心”所在。“未来，我们将坚持DIP、DRG两条腿走路，并驾齐驱，充分发挥医保支付方式改革的价值与效用。”

【互动调查】

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【责任编辑：秦勉】