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【医保信息化小课堂】第2讲:讲好“医保普通话”,医保信息业务编码怎么用?

来源:HIT专家网 作者:硬核课堂

【编者按】

医保信息化建设一日千里,进入快速发展的高峰期。这一重要的变化,实现了对于整个医疗信息化行业的领跑作用,对医院信息化的下一步发展也已经产生了直接影响。

为此,HIT专家网将持续加强对医保信息化建设情况的关注,一方面通过开设“医保信息化小课堂”等方式,与读者朋友们一起进行知识层面的学习;另一方面,也欢迎业界专家、医保信息化从业人员从自身实践出发,多角度分享有关医保信息化建设的经验、方案与心得体会。

投稿邮箱:gong_chen@HIT180.com

【以下为内容文稿】

医保信息化建设是“全国一盘棋”的思路。为了达到这一目的,首要任务就是完成标准规范体系的建设,而15项全国统一的医保业务编码就是最核心重要的一个环节。“医保信息化小课堂”第2讲对全国统一的医保信息业务编码工作进展情况进行介绍。

问:医保信息业务编码标准有哪些?

全国统一的医保信息业务编码标准共15项。其中,前4项编码标准是医疗服务过程中形成的医疗费用的来源,包括(1)医保疾病诊断、手术操作分类与代码;(2)医疗服务项目分类与代码;(3)医保药品分类与代码;(4)医保医用耗材分类与代码。

7项是为医疗服务单位和人员制定的编码标准,包括:(1)定点医疗机构代码;(2)医保医师代码;(3)医保护士代码;(4)定点零售药店代码;(5)医保药师代码;(6)医保系统单位分类与代码;(7)医保系统工作人员代码。

还有4项是针对病种与结算清单制定的标准:(1)医保门诊慢特病病种;(2)医保按病种结算病种;(3)医保日间手术病种;(4)医保结算清单。

国家医保局建立医保信息业务编码标准数据库,实行动态维护与定期更新,除医保疾病诊断、手术操作分类与代码按期发布,“西药、中成药分类与代码”“医保医用耗材分类与代码”按季发布外,其余编码按日更新。

问:医保信息业务编码有什么用?

医保信息业务编码是“医保普通话”,在支付方式改革、医疗服务管理、医药价格和招标采购、医保基金监管等方面发挥了标准支撑作用。

比如,门诊慢特病、日间手术等编码,在跨省异地就医门诊费用直接结算方面起到推动作用;药品、医用耗材编码在部分省份招采系统落地,实现了“代码招采、代码入库、代码使用、代码支付”;医用耗材分类编码和医疗器械唯一标识(Unique Device Identifier,UDI)关联使用的探索,也有助于国家理顺高值医用耗材价格体系。

问:医保信息业务编码怎么用?

形成15项业务标准编码是一项艰巨的任务。编码标准的贯彻执行,也即“贯标”,则是15项编码能否落地的关键步骤。

“贯标”的目的是实现医保数据全覆盖、编码全转换、系统全贯通,做到“认码说话,以码算数”。

在“贯标”工作中,有两项工作非常重要。

一是各地与国家统一编码的映射校验工作。各地要对本地区编码与国家编码标准数据库进行映射与校验,确保项项有码。

二是两定机构的编码匹配工作。对于医疗机构而言,需要做好信息化支撑工作,通过建设编码信息化平台等方式,为编码映射、查询、追溯、版本管理提供服务,同时也涉及HIS系统的接口改造等工作。

2021年12月底,国家医保局已在全国范围内完成15项信息业务编码的贯标验收工作,基本实现编码标准“纵向全贯通、横向全覆盖”,为全国统一的医疗保障信息系统上线奠定坚实基础。

问:医院在“后贯标时代”可以做什么?

当前,各地医院相继进入“后贯标时代”。医保“贯标”将有效打通院内不同部门的标准化语言,促进药品、医用耗材精益化管理,从多个层面助推医院高质量发展进程。

医院在“后贯标时代”可以做什么?我们看一下部分先行医院在相关领域进行了哪些有益探索:河北省人民医院构建了智慧医保前置审核系统和机制,实现事前、事中、事后全方位、智能化的医保动态审核,极大降低了医保基金违规使用的风险。上海交通大学医学院附属新华医院构建了病种成本管理体系,对医院病种进行成本测算与分析,提高了医院精细化管理水平。

此外,之前全国医疗耗材没有统一分类和标准规范,这次国家医保局把所有能够单独收费的医用耗材进行统一编码,医院可借机构建耗材全生命可追溯体系,升级医用耗材管理模式。

(本节“医保信息化小课堂”知识要点,由HIT专家网摘编整理自政府有关部门、官方媒体以及HIT专家网等公开信息)

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【责任编辑:陈曦】

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