【刘新平专栏】医院数字化转型系列（七）：自主构建医院端智慧医保监管系统的实践

来源：HIT专家网 作者：刘新平

近年来，国家医疗保障局相继发布了《疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案》《区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点工作方案》，标志着医保支付方式改革已经进入了纵深阶段。

支付方式的多样性是医保基金支付的常态化趋势。但无论是哪种支付方式，医保基金使用的合理性都是医保监管部门监督审查的重中之重。2021年4月14日，国家卫生健康委联合有关部门发布了《关于开展不合理医疗检查专项行动的通知》；2021年5月1日，《医疗保障基金使用监督管理条例》施行；2021年年底，《医疗保障稽核管理暂行办法（征求意见稿）》《医疗保障基金飞行检查管理办法（征求意见稿）》等政策的相继发布，进一步强化了规范医疗行为、促进合理医疗检查的重要性和严肃性。

将医保基金智慧审核“前置”的必要性

医保基金使用的合理性审核，以往是由医保基金监管部门采用大数据筛选等“后置”方式进行。这种审核方式对于医疗机构来讲是被动的，往往是上级部门反馈审核结果后才发现自身存在的问题，但为时已晚，面临违规扣罚，同时也给医患关系带来了一定的风险和影响。如何才能在患者就诊期间第一时间发现违规问题并及时进行修正，通过大数据分析发现规律，帮助医保部门进一步完善工作制度，以闭环管理的方式确保院内医保基金使用的合理性？这也是医保智慧审核“前置”的动因。

河北省人民医院信息管理部门对使用医保智能监管系统的部分医院进行了调研，发现系统实施周期长、实施难度大、效果不理想；同时也对市场上多个医保智能监管系统进行了技术架构分析，发现由于医保监管系统与HIS和电子病历系统之间的数据交互较多、深度较大，流程长且复杂，导致“事前提醒、事中监管、事后处理”的理念往往很难落地。

河北省人民医院信息管理部门对全院业务流程的技术架构、医保业务与信息系统数据的逻辑关系、现有数据基础等进行综合分析研判，探索出医保监管的最佳数据模型，选定了逻辑计算最简、数据流动节点最少、开发量最小的技术架构，经与开发商充分沟通确认技术可行性、与医保监管部门充分沟通确认管理的可行性后，决定采用自主研发的形式，充分利用现有数据，在医院内部分步实现“事前提醒、事中监管、事后处理”的全流程监管理念。

在医院信息部门、系统开发商和医院医保管理部门的通力配合下，经过近两年的时间，河北省人民医院构建了一套智慧医保前置审核系统和机制，建立了智慧医保的新管理模式，以全面灵活的审核规则库为基础，通过多环节、多方式、多角度，实现事前、事中、事后全方位、智能化的医保动态审核，极大降低了医保基金违规使用的风险，取得了显著的应用成效。

全面灵活的规则库引擎是系统智能运转的基础

1.规则的内容涵盖全面

系统依据《河北省现行医疗服务价格目录》《河北省基本医疗、工伤保险和生育保险药品目录》《河北省另收费用一次性物品管理目录》《河北省医疗保障基金检查问题指南》《河北省基本医疗保险门诊慢性病政策》《石家庄市中医诊疗项目医保支付标准》等标准文件，并结合医保日常检查工作，兼顾审计、物价、卫健等部门关于合理收费的政策构建规则库，涵盖重复收费、不实收费、超标准收费、串换收费、分解收费、违规操作、无指征治疗等内容。

2.规则的适用范围广泛

系统的规则设置既包括住院收费，也包括门急诊收费，既包括省医保患者、市医保患者，也包括自费患者，并考虑工伤保险、生育保险、离休等险种的患者。目前审计规则库包括药品收费、材料收费、诊疗项目收费、合理性诊断等规则，已达11000余项并仍在不断增加中。

3.规则引擎配置灵活

随着上级医保部门监管的不断精细化，新的规则不断发布，我们对所有现有规则进行总结归纳，可以灵活设置限年龄、限性别、限病种、限手术、限收费项目、限收费项目编码、限收费材料、限二线用药、限评分、限频次、限金额、限项目数量、限使用天数、限单方不支付等十多种条件，并可任意组合；同时规则也可以分为定性、疑似、调试三个级别，针对不同级别的规则采用不同的控制方式；规则是按照统一的医保编码进行设置的，医院新增收费项目、药品、耗材条目时，将自动对照并自动纳入规则库。

基于上述规则引擎的能力，不仅能够适用于各种审计规则条件，而且当有新规则需要增加时，只需通过简单设置操作即可完成并立即生效。

全流程智能审核，保障应用效果

1.事前预警。在医嘱系统中开放设置实时规则，在医师下达医嘱时，针对不符合医保规则的情况，系统会自动直接拦截，不允许保存医嘱。

2.每日审核。每天按调度定时提取所有患者收费信息，对在院患者、门诊患者收费情况进行自动静默审计，并将审计结果报告及时反馈至临床医技科室。临床科室医护人员每天查看有无违背医保规则的收费问题，及时修正。

3.事中阻断。在患者转科和出院时进行强制审核，如果存在定性问题不允许转科或出院，违规项纠正完毕后方可操作转科或出院，把问题拦截在上传到医保中心之前，有效避免了违规扣款，实现了不合规事项的强制闭环管理。针对一些特殊情况确实需要进行出院的，可通过白名单功能，在说明情况后标记出院，以备后续管理部门核查。这说明系统既考虑了严肃性，也考虑了客观性。

4.大数据审核。利用大数据技术，对所有患者的收费进行全面审计，筛查出异常患者，再由管理人员进行抽查或逐一排查，保障收费的合理性。包括：（1）疑似分解住院审计，自动查询统计出院后短时间内再入院的患者；（2）疑似体检住院审计，自动筛选出药品材料费占比明显偏低的患者；（3）住院次数疑点分析，自动筛选出住院次数偏多的患者；（4）住院费用疑点分析，自动筛查出住院费用偏高的患者；（5）门诊取药频次异常分析，自动筛查一定时期内门诊取药次数偏多的患者；（6）门诊就诊频次异常分析，自动筛查一定时期内门诊就诊次数偏多的患者等。

为医保监管部门提供管理决策支持

1.审计结果监控。医院医保管理部门实时监控每日审计情况、出院阻断情况，汇总搜集典型问题，并在医保宣教会上向所有科室进行通报，避免同类问题的再次发生。同时，医院医保管理部门监控各科室违规记录处理情况，根据疑似违规问题的处理情况，调整医保规则。具体包括：（1）全院医疗收费异常情况统计分析，统计全院异常费用的数量、涉及人数、涉及金额；（2）科室收费异常情况统计分析，统计各科室异常收费的数量、涉及人数、涉及金额；（3）审计结果前后对比报表，每次审计结果均会记录，可对问题解决情况进行前后对比，查看整改情况；（4）医疗服务项目大类统计分析，按收费项目的大类型统计分析，查看各类别违规占比情况。

2.患者费用分析。对患者人次、总收入、次均费用、药品收入占比、耗材收入占比、检查检验收入占比等指标进行分析，具体包括门诊医疗费用总额增长率、门诊人均费用增长率、门诊次均费用增长率、门诊检查检验费占比、门诊材料费占比、住院医疗费用总额增长率、住院人均费用增长率、住院次均费用增长率、住院检查检验费占比、住院材料费占比、门诊患者医保费用比例、住院患者医保费用比例、药占比、目录外耗材收入占比、住院费用个人负担比例、平均住院日、基本药物使用率等。

通过指标分析功能，系统可自动绘制对比图、趋势图、构成图、柏拉图等，根据科室、日期、患者来源、医保类型、重点病种情况、重点手术情况、入院途径情况、患者年龄段、患者职业、婚姻状况、民族等维度，进行在线联机分析；通过数据看板功能，可直观全景呈现管理部门关注指标，从而帮助管理部门查看规律、发现问题。

3.决策支持数据反哺流程质控。系统的大数据分析结果可不断转化成新的规则，在医嘱系统中开放，逐渐提高事前和事中管理的能力与水平，促进医保基金监管的持续改进。

总结与思考

该智慧医保前置审核系统设计的核心理念，就是在患者就诊期间第一时间警示可能的违规操作并及时提醒、拦截、修正；通过大数据分析发现规律，帮助医保部门进一步完善工作制度；以闭环管理的方式确保院内医保基金使用的合理性。

系统上线初期，每月平均常规审计30次、转科和出院审计上万次、纠正不合规事项2000余项、阻断存在不合理费用的出院400余次、纠正不合理费用百万余元，医保部门反馈的问题明显减少。

随着系统应用的深入和数据监管的加强，审计出来的临床医技科室的不合规费用逐渐减少，呈明显下降趋势，大大提高了医院规范诊疗的水平。医保监管部门由传统的小样本抽样监管实现了智能化全面监管。

回顾智慧医保前置审核系统的建设过程，不难发现“智慧医院”建设是信息部门利用数字化思维帮助各个管理部门因地制宜寻求智慧监管最佳路径的过程，绝不是采购一套系统就能解决问题的。好的系统并不是越贵越好，也不是越复杂越好，更不是实施周期越长越好。优秀的数字化解决方案应该具备以下几个特点：架构简洁、标准化程度高、易于维护；强有力的数据融合能力、数据处理能力；实施周期短、易操作、见效快；数据价值高、反哺业务能力强等。

也因此，在智慧医院助力医院高质量发展的时代命题下，需要医院CIO具备评估拟采购系统的技术架构，进而研判系统的可落地性的能力，更需要具备构建与医院现有数据高度契合并能充分发挥作用的系统架构的能力。只有具备了把握数字化解决方案是否能在预定时间内达到预期效果的能力，才能避免盲目采购信息系统带来的时间成本、资金成本的浪费，才能有效避免信息化项目陷入无果和无奈的尴尬境地。

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【作者简介】

刘新平，河北省人民医院信息管理处原处长；2002—2014年曾任河北省人民医院医疗设备处处长。社会任职：中国医院协会信息专业委员会委员、河北省电子病历应用水平分级评价评审专家组组长、河北省临床医学工程学会副秘书长、河北省临床医学工程学会信息化分会副主任委员。

发表论文20余篇，获河北省科技进步二等奖一项、河北省医学科技一等奖一项，主持在研《新冠肺炎疫情下医学影像检查自助就诊模式的研究》《医疗废弃物信息化监管平台在疫情防控体系中的建设与应用》等项目，设计并主持开发医疗设备类资产管理信息系统、医院物流供应链管理云体系、生命支持与急救设备管理系统、合理收费审计管理系统、手术室出入管理系统等多个业务系统。

【责任编辑：秦勉】