刘海一：临床指南的数字化，难在哪里？

来源：HIT专家网      作者：龚晨

“基于临床指南的诊疗规范化水平评估，是提高医疗质量的重要内容，是保证大多数患者诊疗得到较好诊治效果的方法。但现在我们做得离实际需求还很有差距。”

5月19日，在CHIMA2024“肿瘤信息化专场”分论坛上，清华大学精准医学研究院顾问刘海一分享了对“基于指南的诊疗规范化水平评估方法”的思考，并指出当务之急是推动各方紧密合作，探讨“指南数字化”这一工作的开展之道。

指南数字化的四个阶段

临床指南、专家共识是医疗最佳实践的总结、是诊疗规范化的基础。根据《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》，诊疗指南是“针对临床问题，基于系统评价的证据，在平衡不同干预措施利弊的基础上，形成的为患者提供最佳医疗服务的推荐意见”，同时这份文件也提出：“动态监测推荐意见的实施情况，及时调整推进策略，有利于提高医务人员对指南推荐意见的依从性”。

近年来，国家高度重视、持续推动临床诊疗指南建设工作，已陆续制定与发布大量指南，以推动规范化诊疗。但目前的诊疗指南均以文本方式发布，需要医务人员阅读理解后再来实施。在这一过程中，指南的落地效果和质量难免会大打折扣。

刘海一说：“现在的问题是，我们有好的指南、好的方法，但是怎么能动态监测医务人员对指南推荐的意见执行没执行、执行到什么程度？光靠人工去做这项工作是不行的，必须借助数字化的手段。”

首先要做的工作就是“指南数字化”。指南数字化不是简单地将文本扫描到计算机中，而是使诊疗指南真正变成“计算机可理解”的处理过程，是利用电子病历系统支持指南的应用基础。刘海一认为，要达到这一目的，需要对指南进行深入分解，并对其内容进行深入的数字化表达。

通常，可以将一个指南数字化的深入程度分为L1-L4四个水平。

其中，L1级是仅供人阅读，计算机难以处理。用文本、PDF或图片描述的诊疗指南内容，属于L1级文档。L1级文档是一个不可分割的整体数据记录，无结构约束，难以深入处理。当计算机处理L1级文档时，需要首先分割文档的内容，如：利用中文分词技术识别关键术语，利用图片识别技术识别特征区域或灰阶等。由于文档分割过程十分复杂，有一定的错误率。

L2级是计算机可以进行初步检索处理。分段的文本，分段分层的图形、影像等，属于L2级文档。L2级文档的特点是部分结构化的多段数据记录；文档有较粗的分块，每个分块有标识、标题索引或特征并自成一个整体。当计算机处理L2级文档时，需要对每个段进行文档内容分割，之后可进行简单的段的查询、判断处理等。

L3级是计算机可以理解项目内容含义，并进行深入处理。已定义关键术语项目的文本、表格式描述的检验结果、用DICOM文件头描述并标记的影像等，都属于L3级文档。L3级文档的特点是：完全结构化的数据，可分为多个层次定义，将描述细化到一个有特定含义的项目，每个项目都有明确的项目定义、项目值、值域范围及相关参数定义。当计算机处理L3级文档时，可识别每个项目的语法结构，并进行比较、绘图、计算剂量等深入处理。

L4级是可支持计算机进行推理判断。定义判断树的术语关系表，如：定义了诊断及其检查检验依据、定义了诊断和治疗目标对应治疗方案的指南等，都属于L4级文档。L4级文档的特点是：文档在L3级结构化描述的基础上，给出一系列项目（或概念）相关关系的数据集构成；相关项目之间有因果或关联关系的定义，可形成知识图谱，有推理支持内容。当计算机处理L4级文档时，可理解每个项目的语义、各项目之间的关系，能够依据一定的规则，根据文档内容进行逻辑推理计算，可对操作流程进行控制。

指南数字化涉及全院各个部门

“现在很多厂商推出的知识库产品在L2级水平，也即将指南内容做成知识库，通过目录寻找，提高搜索效率。行业整体离L4水平的目标还有距离。”刘海一认为，“指南数字化”涉及全院各个部门，最大的挑战之一是需要懂医疗业务的医学专业（专科）人士与懂计算机技术的人员紧密协同，拆解诊疗指南，建立专科知识库，纳入临床路径，再与医嘱结合进行比较、分析，最终达到诊疗规范化的评估目的。

指南数字化的过程大致可以分为以下环节。

首先，将指南中的决策树、判断条件、诊断方法、治疗方案等，转换为临床专科诊疗知识库。

其次，具体化指南中的每个诊断、检查、治疗项目，将指南中的项目与医院信息系统中执行的医嘱内容、检查检验项目、治疗项目进行对照。

第三，根据诊疗指南制定规范化的检查、检验报告模板。使检查、检验结果中的关键信息能够用结构化的方法描述，并为计算机处理提供支持。

第四，将检查内容、治疗内容等指南规则转换为临床路径。按照指南的规范化诊断与治疗流程，制定医院的临床路径，使临床路径内容不断细化，使之能够适应患者有多种并发症、多种身体条件的情况，把更多符合条件的病例按照临床路径进行规范化的诊断与治疗。

“前面做了这么多铺垫，我们才有条件在最后开展评估工作。”刘海一介绍，基于指南的规范化诊疗水平评估包括：（1）评估诊断依据的充分性，也即依据指南核查临床做出的诊断是否有充分依据；（2）分析诊疗方案对指南的依从性，也即先根据指南的诊疗决策树制定优化的临床路径，再比较临床路径与实际执行情况，通过运行数据持续监测指南的依从性；（3）依据指南持续优化临床路径。

“基于指南对诊疗规范化水平进行评估，我们当前的水平和能力还远未达到理想状态。以上是一些思考与探讨，希望推动各家医疗机构的信息人员与医疗专家紧密合作，做成此事，以此提升医疗质量，惠及大众。”刘海一说。

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