【可靠电子签名专栏】纸质病案无处安放？建立可靠电子病案正当时

来源：HIT专家网   记者：朱小兵   特约通讯员：陶玲

纸质病案的存放、管理，对于医院来说，犹如一个不断膨胀的包袱。如何趁早放下这个包袱？

“以前，纸张作为病案的唯一载体，不仅需要大量存储空间，而且不易保存，利用率也不高。每年医院在外租赁存放病案的房屋租金就达五万元。医院全面推行病案无纸化系统后，不仅节省了大笔开销，也让以往病案管理中易出现的遗失、损坏、利用率低下等问题迎刃而解。”近日，新乡市第一人民医院副院长赵杰在接受HIT专家网采访时坦言。在可靠电子签名的支撑下，病案无纸化系统，不但让医务人员从低效的手工方式中解放出来，而且规范了病案管理，提高了病案的利用率。

新乡市第一人民医院副院长 赵杰

新乡市第一人民医院创建于1936年。现有编制床位1600张，职工1700多名，临床、医技科室53个，是一所现代化的大型三级医院。2016年年初，新乡市第一人民医院开始实施病案无纸化改革。一系列举措推行后，医疗质量、医院管理、患者服务、教育科研等方面都实现了质量和效率的飞跃。病案无纸化系统涵盖三方面，即：病案归档管理数据系统、临床信息系统以及电子签名系统。这三方面相互衔接，让医院最终建立起一个完全抛弃纸质病历打印环节的数字化闭环管理流程，实现了医疗安全、质量、服务三管齐下的规范目标。

纸质病案管理弊端多多

传统医院采取的纸质病案，由于太多环节和人为因素干预，导致患者出院很久（甚至几个月）后病历还未归到病案室。这不但降低了绩效考核中的病案三日归档率，还会影响病历信息的统计上报，延误医院相关职能处室（如医务科、病案科）的工作。同时，由于纸质病历收集的延误，也会影响到患者出院病历复印等临床需求，增加医患矛盾。另外，临床医生在收集临床数据时，需要翻阅大量的纸质文档，采集数据也非常不方便。

与此同时，纸质病案本身也存在诸多弊端。一方面，纸质病案特别浪费资源。“据统计，既往新乡市第一人民医院每年仅采购纸张、粉盒、打印机、储存病案架、办公用品等在内的耗材开销就近70万元左右。”赵杰告诉记者。

另一方面，随着医院规模的扩大，病案数量和使用需求与日俱增，导致病案安全存储和充分利用的矛盾日益突出。赵杰透露：“纸质病历存储空间非常紧张，所需的空间还在逐年递增。”除了风化、虫蛀等自然条件影响外，面对堆积如山的病案，管理人员也难免不会出现疏漏，造成病案归档错位、丢失等问题。更为关键的是，在纸质化病历时代，每位病人只有一份病历，如果其他人先借阅了，后面的人只有等归还后才能使用，造成病案信息很难被科研高效利用。

建立可靠的电子病案是医院无纸化的重中之重

病案无纸化，不仅是环保的要求，也是医院改革的必经之路。身为临床大夫，又在医院管理岗位从业17年的赵杰副院长深有感触地告诉记者：“信息化建设能够让安全、质量、服务的目标都落实到位，我们何乐而不为？”

早在五六年前，新乡市第一人民医院就着手了医院无纸化的可行性研究。三年前，OA系统正式上线，实现了无纸化办公。

2016年，新乡市第一人民医院又有一项大动作：牵手BJCA（数字认证：300579），依托其在电子签名领域的丰富经验，共同打造可信的病案无纸化系统。“选择BJCA，是因为其专注医疗行业很多年。”赵杰副院长说。实际上，BJCA已经成功实施了近500家医院客户，十分了解医院在无纸化进程中的需求和痛点。

该系统通过收集各类临床信息系统产生的医疗数据，形成规范的电子病案归档流程，实现所有电子病案数据的整合、安全性处理，为病案室提供电子病案的质控、编码、借阅、归档等管理功能，从而开启了医院可信电子病案管理的全新模式。

可靠电子病案管理模式，颠覆传统的病案回收、排序、装订、调阅和复印等病案管理工作，提高了病案管理水平和病案的利用率。截至目前，新乡市第一人民医院所有无纸化系统对接都已完成，部分科室已经开始试用。2016年年底，病案无纸化管理全面实现。

病案无纸化后，一般医院的最大顾虑就是安全和责任分担问题。其中，医嘱的下达和认定，是临床安全的一个核心问题。无纸化后，没有手写签名如何确认医嘱的安全发放？根据《中华人民共和国电子签名法》，同时包含可靠电子签名、时间戳的第三方认证具有法律效力。

“为此，我们医院所有医务人员都被纳入电子签名系统和时间戳系统。病人也有相应具有法律效力的电子签名系统。系统可以手签，录入指纹、身份证，甚至录像、录音、拍照片。”赵杰解释说，“这是对病人负责，也是为了避免出现借名套用社保资金违规、违法行为出现。”

但是，新乡市第一人民医院的无纸化进程，也面临行业共有的困难，比如，一些医院的设备没有数字接口，难以实现数据对接。另外，患者有时持有的是外院的检验、检查报告，无法进入医院的无纸化系统。为此，新乡市第一人民医院采取了以病程记录的形式，或者病案分析的形式，将数据存进电子病历系统。对于外来的检验、检查资料，则通过扫描后进入医院的无纸化病案，而且原件要有备份，以便查考。

从根本上杜绝了病案的涂改

有人担心，电子病案更易于被修改。根据我国《医疗事故处理条例》第九条规定：“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。病历封存后医疗机构擅自更改病历，如导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当由涂改病历的医疗机构承担责任。”

在可靠电子签名、时间戳的支撑下，能否杜绝涂改电子病案的行为？对此，赵杰的回答是肯定的。原来，纸质病案涂改很方便，换一张纸就行了，根本看不到任何痕迹；而实现无纸化后，所有人员登录系统都有单独的账号，系统会自动记录下修改病历的“痕迹”，如具体操作人员、修改的内容和修改时的时间等，便于追责。当然，也有一些病案的修改时合理合法的，但是必须提交管理员修改，且必须要符合相关管理规定。而且，这些过程同样都会记录在案，被系统保存下来。

“一部分医务工作者有懒惰心理，但同时又想尽快完成工作任务，所以在病历、病程书写中会出现涂改、粘贴等情况。我们医院坚决不允许此类情况发生，医护工作者除了要对自己的职业负责、对医院负责，更要对病人负责。”赵杰告诉记者，医院需要建立相关制度，执行制度也必须严格。无纸化系统技术配套也是有力的医疗管理助手，通过电子签名系统，医院管理层可以方便地掌握临床医疗质量数据，为临床医疗质量的提高提供了极大的便利。

无纸化医疗系统是医院管理发展的方向。赵杰表示，实施无纸化一系列举措后，新乡市第一人民医院的医疗质量、医院管理、患者服务、教育科研等方面成效显著。首先，医疗更规范，质控更科学。“医院做质控都不用到科室去，在质控办就可以调阅查看所有病历。医疗质量整体得到了提升。”赵杰解释说，管理更科学后，病历丢失、损坏问题几乎得到了避免。其次，无纸化系统有利于患者打印报告。该系统可以根据患者的报销类别、病种，设定不同的打印模式。患者只需要在系统上点点指示键，就能打印或者拷贝电子病历。再次，信息技术带来了高性能检索能力。无纸化以后，科研统计可以随时准确地调阅病历，这为教育科研、大数据分析、慢病分析提供了科学依据。

除了无纸化系统，近期，新乡市第一人民医院还上线了微信企业号办公系统，传阅文件资料、审批材料、各种报表都能使用基于微信企业号的OA系统。