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郭默宁:用数据说话,DRG推动医院运营管理进入新阶段

来源:HIT专家网    作者:陈曦

“与许多国家先有DRG支付制度改革、后有绩效评价不同,我国的DRG发展道路是绩效评价手段先行,再逐步进入支付改革的实质阶段。这是因为DRG考验的是医院的精细化管理水平,只有医院管理者、医疗卫生区域管理者真正重视运营管理模式的转变,我们才有能力迎接DRG支付改革带来的挑战。”

2020年初,在由HIT专家网主办的“2020年HIT热点趋势研讨会暨北京医疗CIO年会”上,国家卫生健康委医政医管局DRG质控中心办公室主任、北京市DRG项目组办公室主任、北京市卫生健康委信息中心副主任郭默宁介绍了DRG支付制度改革与绩效评价工作的进展情况,并为DRG付费下的医院运营管理工作提出建议。

DRG改写支付规则,多方行为发生变化

2019年,国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)出台,成为全国医疗保障部门开展DRG付费工作的统一标准。同年,国家医保局确定30个DRG付费试点城市名单,2020年开始模拟运行,2021年启动实际付费。

据郭默宁介绍,CHS-DRG是在BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG、C-DRG四个主流DRG版本基础上编制而成,共有26个主要诊断分类(MDC)、376个核心DRG组(ADRG),ADRG和ICD排列组合总计73350条,基本可覆盖全部危急重短期(60天以内)住院病例。在试点过程中,各试点城市要确保MDC和ADRG分组全国一致,并按照统一的DRG细分组参考方案,结合各地实际进行本土化。

“DRG的分组过程,是把不同的病例按照临床过程相似、资源消耗相近等原则进行分类,其实质是病例的‘标准化’。经分组后,同一组中的病例具有了良好的同质性、可比性,从而可以成为医保付费的管理工具。”郭默宁指出,通过建立“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制,DRG支付制度将激励医院自觉控制医疗费用的过快增长、缩短住院时间,从而达到调结构、控成本、提质量、增效率等目的。

郭默宁举例说明,在DRG付费机制下,假设某DRG细分组的支付标准是10000元,患者自费比例为40%。如果医院实际花费8000元,患者自付3200元,医保补偿6800元,医院结余2000元;如果医院实际花费12000元,除去患者和医保承担10000元后,医院亏损2000元。

DRG付费机制将按项目付费的传统方式,改变为“医院盈收=DRG支付标准-病人一次住院诊疗成本”。支付规则发生变化后,将推动行业管理者、医疗服务供应者等多方的行为调整:首当其冲的是医院,管理者将自觉对平均住院日、例均费用进行管控,医院成本管控将进入精细化管理新阶段;医保部门将应用大数据与信息化手段来进行医保基金的风险管控,会特别关注主要诊断中的低码高编(也即编码过度,会导致医保费用支出过度)等问题;对于医疗卫生管理部门而言,出于对成本压缩下医疗质量与安全问题的考虑,将广泛应用临床路径等工具保证医疗服务的质量与安全。

与此同时,DRG也会带来一些非预期的行为,如:医院推诿重症患者,仅收治能盈利的病种;成本压缩导致医疗服务不足,药品、耗材质量下降;分解住院、费用转移门诊;过度诊断等。郭默宁介绍,针对这些非预期行为,监管方将采取定期调整DRG分组、加强地区数据监控和制定保障医疗服务质量安全相关制度等多种管控措施,规避这些非预期行为的发生。

DRG绩效评价重点关注能力、效率与安全

在DRG付费机制下,同一组内病例消耗的资源和临床的过程具有较高的同质性,这就使得对不同医院、科室之间的绩效评价与考核成为可能。据郭默宁介绍,基于DRG的医疗服务绩效评价主要从能力、效率、安全三个维度进行评估,部分考核指标与评价内容如表1所示。

表1 基于DRG的医疗服务绩效评价部分指标及评价内容

郭默宁结合实际案例,详细介绍了如何借助DRG指标对医院绩效做出具体分析与评价。

图1 北京某医院2018-2019年各主要诊断大类覆盖DRG组数与理论DRG组数的比值

图1是北京某医院2018-2019年的DRG组数分布雷达图,雷达图表示该医院各主要诊断大类覆盖DRG组数与理论DRG组数的比值。数据显示,该医院在2019年的DRG组数为617组,比上年同期提高39组。从具体分布来看,该医院的神经、眼科、产科、肿瘤、康复等系统病种覆盖较全面,循环、新生儿、感染等DRG组数缺失较多。郭默宁建议医院可以结合自身实际情况,制定未来的业务发展规划。

图2 同一区域不同医院的权重分布比较

在基于DRG开发的医疗服务绩效评价平台上,医院还可以通过拆解单项指标,与同行及区域整体情况进行对标。图2是同一区域两家三级公立医院的权重分布比较。从病例数来看,A医院的业务量与业务水平要高于B医院。但从CMI权重来看,A医院极高难度与较高难度的病例(也即权重高的病例)较多,同时也存在大量权重小于0.5的病例,也即接收了大量原本应在一级、二级医院接受诊疗服务的常见病患者,因此整体CMI值低于B医院。郭默宁指出,DRG支付制度改革的一个重要方向就是优化三级公立医院的CMI结构,使得他们能将更多的精力放在危急重症、疑难杂症中,而非常见病、慢性病领域。

图3 2016-2017年全国心血管内科DRG绩效评价部分指标分析

基于DRG,还可以对全国范围内的临床重点专科建设情况进行评价。郭默宁以2016-2017年全国心血管内科DRG绩效评价为例进行了介绍。如图3所示,在医疗服务能力方面,DRG组数的中位数由43上升至45,表明医疗服务广度有所上升;CMI的中位数由0.98上升至0.99,表明医疗服务难度略有提升。在医疗服务效率方面,费用消耗指数的中位数由0.82降低至0.81,表明费用效率略有上升;时间消耗指数均为1.00,表明时间效率保持稳定。在医疗安全方面,中低风险组死亡率由0.17%降低至0.10%,表明医疗安全有显著提升;高风险组死亡率由14.18%降低至12.94%,表明急危重病例救治能力有所提升。通过对临床重点专科进行整体分析,不仅有助于医政医管部门掌握重点专科的建设情况,各医院也可以从中找到自己的坐标与改进方向。

DRG付费下的医院运营管理与建议

从全行业的角度来看,不同医院的耗材成本、不同医师的药占比差异很大等问题依然较为突出,需要在精细化管理上进一步下功夫。DRG为行业管理者提供了这样的管理工具。

郭默宁认为,DRG付费制度出台后,区域医疗服务绩效评价工作应该从以下两个方面入手:首先,要将医疗服务能力、质量安全、资源利用效率、患者流向以及诊疗数据质量等方面作为绩效评价的重点与焦点,通过及时、有效的引导,避免DRG付费后可能出现的医疗不足、分解住院、推诿重症患者、数据作假等问题;其次是重视行业信息分析,利用大数据资源,发挥现代化信息分析手段优势,准确掌握DRG付费运行期间医疗行业情况与潜在风险。

对于DRG付费下的医院运营,郭默宁提出以下建议:

首先是转变管理理念、管理模式,优化病种结构与资源配置,通过制定合理的临床路径,改变不合理的诊疗行为。

其次是做好业务与财务的管理融合,利用DRG将医院的临床发展与运营管理进行结合,在临床路径中提升医疗服务品质,在运营管理中增效降本,为医院打造临床业务与运营成本的双重优势。

第三,做好信息系统整合,通过数据进行精细化管理,医院要进行符合DRG管理理念的信息系统再造,打通、整合业务系统与运营系统。

最后,要重视数据质量,规范数据填报工作,通过数据真实反应临床实际,并准确应用到付费和绩效评价等管理工作中。郭默宁强调:要重视数据,但不能在数据上做文章。按标准如实填报数据,是发挥DRG作用的关键一步。

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【责任编辑:陈曦】

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