是否有必要对结构化电子病历进一步细化，用于各项指标的采集？| HIT培训问答

来源：HIT专家网      整理：李崇铭

【编者按】

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问题75：是否有必要对结构化电子病历进一步细化，用于各项指标的采集？

学员、运城市中心医院信息科副科长郭朝燕：医院质控办认为部分数据质量不好，希望将结构化电子病历进一步细化，通过电子病历系统采集指标。从信息科的角度思考，通过电子病历系统采集指标，会不会增加医生的工作量？医生愿不愿意采取这种方式？这种方式能不能达到指标质量要求？

刘海一老师：首先，要考虑业务系统的具体功能如何与医院指标相关联。

课上分享的美国电子病历的有效应用中提及，有一些指标是可以完全从结构化病历中抽取的。当然你考虑得很周到，比如医生是否能接受这种方式的变化与额外的工作量。

如果医院管理的细致程度能够达到较高水平，当然是一件好事，这项工作可能要看医院管理层有多大的决心。如果由此增加的工作量不是很大，医生能够细致地进行操作，特别是质控办能够将指标和各科室的绩效关联起来，那推动力就很强了，这项工作就有可能实现。这项工作如果由信息部门主导，可能很难推动。如果由管理部门主导，实现的可能性更大。

信息部门还要关注另一方面的问题：要抽取指标，是否需要更改系统？还是只需要调整一些病历模板或更改记录内容？如果不需要对系统做太大改动、只要增加一些从结构化病历中抽取数据的功能就可以，那么这项工作由医院质控办推进，何乐而不为呢？如果后续能够围绕指标质量深入应用，就值得我们投入精力。

过去医院信息部门常被认为扮演“农民”的角色，“面朝黄土背朝天”地建系统，最后产生出的数据，基本上没有利用起来。我们种出的“粮食”是数据，现在有需要数据的部门提出需求，我觉得这是一个可以推动的工作。只要系统架构比较好，就可以通过电子病历系统实现，敦促各科室建立合适的模板。

但如果所有系统都需要改动，那是另外一回事了。

而在战术方面，医院要想做成这项工作，不能没人督促，这不是某个部门嘴唇一碰就能做成的事，需要持续推动。同理，试点也要从头到尾地衔接，不能只有医生书写病历这一部分，后面的指标抽取、分析与利用等工作要跟上。比如一个科室就试点某一项专病或者专科的数据采集、分析、利用，甚至与绩效奖金挂钩，这才是一个比较成熟、可实施的方法。

（上述内容来源于第三期培训班第3单元“医院信息系统架构规划”课程答疑环节，HIT专家网整理，未经发言者本人审核确认）

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