陈鹏岗：可信无纸化病案建设助力规范医疗（附视频）| 2024年南湖HIT论坛

来源：HIT专家网      作者：龚晨 整理

“病案无纸化归档，是一件看上去简单，做起来很麻烦的系统性工作。但一旦实现，其价值不仅体现在成本的节约上，更表现在规范医疗行为、提高病案利用率等多个方面。”

2024年11月2日，在以“探究医疗信息化的价值”为主题的2024年南湖HIT论坛上，西安交通大学附属第二医院网络信息中心主任陈鹏岗分享了“智能病案无纸化归档项目”的建设经验。

分步骤、分阶段、分场景推进

长久以来，纸质病案在收集整理、修改管控、调阅利用、质量控制、复印、安全保存等方面存在的痛点问题，一直困扰着医疗机构：对临床医生而言，临床工作繁忙，难以确保病历文书的书写时间与归档时间，病案质量参差不齐，产生错误时可能导致医患纠纷；对病案管理部门而言，病案核查受限于人力，无法全面核查，病案质控涉及临床、医务、病案、信息等多个部门，对审核人员的专业程度要求高，管控难度大；对医院管理者而言，无法根据纸质病案反馈的信息对医疗水平等进行全面评估，相关的精细化管理难以推进。

2020年，以“提升效率、优化流程、合法合规”作为业务目标，西安交通大学附属第二医院推动“智能病案无纸化归档项目”，旨在实现对医院医疗工作的无纸化、规范化、标准化管理。

“该项目的推动，以医院的信息化建设进程为基准，伴随医院业务系统的建设进展，分步骤、分阶段、分场景推进医院全流程无纸化的安全应用。”陈鹏岗介绍了项目建设进程与里程碑：

2020年，主要任务为“医技系统签署无纸化”，完成LIS、PACS系统的CA电子签名功能，实现医技检验检查报告单的自助打印和签署无纸化。

2022年，主要任务为“全院医护医疗业务无纸化”，扩展电子签名使用场景，在HIS、EMR系统引入移动电子签名，初步实现临床医疗电子文书的无纸化。

2023年，主要任务为“患者知情同意书无纸化”，部署患者手写信息数字签名系统，采集患者指纹和笔迹信息，实现患者知情文书的无纸化签署。

2024年，建设任务为“病案归档无纸化”，部署建设可信电子病案管理系统，实现病历无纸化安全管理的最后一环，完成病案无纸化归档及利用。2024年7月12日，医院院史上第001、002号无纸化病案诞生，医院进入全院业务无纸化发展新阶段。

项目价值与实施要点

据陈鹏岗介绍，可信电子病案管理系统上线后，病案的两日归档率达到从原来的不足50%提高到95%，有效提升了病案管理效率，助力规范医疗行为，提升医疗质量安全。同时，系统在提高病案利用率与利用范围、提升患者服务水平、降低运营管理成本等方面的价值也十分明显。

陈鹏岗总结了“智能病案无纸化归档项目”的实施要点。

首先是夯实基础建设。“安全可信的全院无纸化业务，必须建立在对诊疗过程不同对象的CA认证、不同数据的可靠电子签名的闭环管理基础之上。”因此，医院需实现CA体系建设，进而完成医护技、患者签名系统部署工作。

其次是明确需求与落实接口。结合实际情况，以实用性为目的，协同使用科室明确产品功能需求。尽早确定接口形式，跟踪接口开发及测试工作，确保项目顺利开展。

在全院无纸化业务建设中，“散养”在各科室的单机版医技检查报告是必须攻克的难点。“此前，这些单机系统的情况，信息部门甚至医务部门都不能完全掌握。但在做这个项目时都‘浮出水面’了，因为这些报告必须回到病案归档系统中。”陈鹏岗介绍，经梳理，全院共有129台单机系统存在上述问题，医院信息部门采用两种办法加以解决：能接入LIS系统的，统一集中接入；实在无法接入的，采用虚拟打印技术，将报告转变为标准PDF文档并进行签名、签章，再上传到归档病案的特定位置。

第三是规范流程与问题整改。明确病案归档、回退、修改流程，杜绝不规范修改病历导致的风险。跟踪数据核对情况，发现问题及时整改，确保归档病案的完整、准确、及时。

最关键的一点是共同推进。在确定建设目标后，医院各部门、医院与各厂商之间达成共识，共同推进无纸化的建设工作。陈鹏岗认为，无纸化病案归档项目是一项十分复杂的系统性工程：对内，将改变医护人员传统的工作流程和使用习惯，需对全院无纸化流程进行重新梳理和贯通，因此必须得到医务部、护理部、临床科室的通力合作和大力支持；对外，涉及几乎所有的业务系统，医院信息部门共计协调系统厂商20余个，包括HIS、EMR、LIS、PACS、心电、病理、手麻、重症、移动护理、CA电子签名等，先后与可信电子病案管理系统完成接口对接和实施部署。

【演讲视频】

【责任编辑：陈曦】