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【峰言风语】CPOE(一):与医嘱有关的软件系统设计“敏感地带”

来源:HIT专家网    作者:孙立峰

“峰言风语” 孙立峰

“峰言风语” 孙立峰

早前,在HIT专家网【郑西川专栏】中,郑主任发表了多篇CPOE(医生电子医嘱,CPOE: Computerized Provider Order Entry)系统的文章;由福州总院信息中心主任陈金雄主编的《迈向智能医疗——重构数字化医院理论体系》一书对CPOE系统也有详述。然而,在QQ群、微信群对医嘱录入某些具体功能的实现方法,依然有多次讨论。所以,笔者在此分享对于这些问题的看法。这些对于PDCA质量管理、JCI病人追踪法等模型实施医嘱闭环的策略而言,更应属“磨刀不误砍柴工”。

1、长期医嘱还是临时医嘱呢?

国家卫生计生委、国家中医药管理局下发各省、自治区、直辖市卫生厅局(卫生计生委)、中医药管理局,新疆生产建设兵团卫生局细化并落实执行的《医疗机构病历管理规定(2013年版)》中对医嘱都有明确定义:医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱:有效时间24小时以上,医师注明停止时间后即失效。

临时医嘱:有效时间24小时以内。临时医嘱是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱,包括出院带药。临时医嘱只限执行一次,包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。

之所以引用的这么全面,是因为各公司对其理解至今仍有差异,故设计出的产品软件也不相同,很多专家对此有不同的观点。从定义可以看出,长期医嘱、临时医嘱的区别主要在于医嘱的时效性。有些公司设计的窗口是几个TabPage页面:‘长期|临时|出院带药’显示,出院带药虽属于临时医嘱,但因其开立的方式同门诊处方,所以单列;而有些公司的产品长期医嘱、临时医嘱在一个界面中录入,出院带药就是临时医嘱,按给药途径来区分。

存在歧义的是下述情况,就是医师因病人病情的变化,开立如口服片剂的用药医嘱,bid(8a4p,上午8点和下午4点)每次一片,只吃两片。按时效属于24小时内的就是临时医嘱,而有些医院则强调临时医嘱定义中的“临时医嘱只限执行一次”,8a4p属于执行两次,所以应该属于长期医嘱。

对于软件来说,如果按医嘱的频率区分(once、st属于临时医嘱,其余如bid、tid、qd等属于长期医嘱)就不满足上述情况是临时医嘱,如果按标志划分则不存在什么问题。

不知道您的理解是怎样的?

2、首末次的应用,软件系统又是怎样实现?

1)当年限于HIT技术的发展及医院管理层对信息化的投资意识,最初临床医生都是手写医嘱,由护士或财务的结算员录入到系统中,就是最初以财务为中心的HIS系统。因为不存在什么“提高医疗安全、降低医疗差错”之说,系统中的“医嘱”开始时间可以随便修改,如频率bid(8a4p)医嘱无论什么时候录入系统,只要把医嘱的开始时间修改到8点或之前,当天都会生成两次医嘱的执行记录(两条收费明细)。

2)随着HIS发展到以电子病历为核心的临床信息系统年代,医嘱普通已经由医生录入,护士代录医嘱仅仅是为了计费的做法已经变的不可行。依然用上述bid频率的医嘱举例,如病人入院(科)时间是10点,为了拿两片药生成两条费用明细而去更改医嘱时间,如果发生医疗纠纷,即使医院医疗行为本身处理无差错,从法律角度也要承担全部责任,因为所有的医嘱开始时间肯定是在病人入科之后,存在篡改医嘱的嫌疑。对于软件系统而言,是按医嘱开始的时间产生医嘱的执行记录,所以严格判断时间后,系统则只会产生4pm的记录。这在当时大部分采用再开立一条临时医嘱,主要用于把8am频率的药品一起领回也不会造成漏费。

3)无疑原本可以降低医护人员劳动强度的软件系统,因为上述做法适得其反,所以CPOE系统设计了用首、末次的方式来解决这个问题。

首:如病人入科时间是10am,首日bid(8a4p)的医嘱,首的数量填写2,则会生成2条医嘱执行记录(费用),只是原本预计划执行时间是8am的记录会写为10:01am。而且首次的数量不能大于医嘱的频率次数,如bid最大是2,tid最大是3。

末:在转科或出院的时候,‘转科’和‘出院’属于全排医嘱(即开立此医嘱,之前的所有医嘱全部自动停止;还有单排医嘱,如护理类的,入院是一级护理,病情好转转为二级护理,如医生开立二级护理,则一级护理的医嘱自动停止。),如果病人下午两点的时间转科,开立后则停止的药品医嘱会自动产生4pm的退药单。但如果还想服用此药,则系统中填写末2,则4pm的记录依然有效,同首的用法相同。

不知道您还有没有更好的解决方法?

3、选择哪种医嘱单打印模式?

医嘱打印因为法律法规的问题,在病历无纸化之前,大致采用了以下三种打印模式:

1)即开即打

限于政策的规定以及院长和医务科的“保守”,很多医院用了CPOE系统后,是住院医生开立医嘱后立刻打印医嘱单,并在后面手签名,护士转抄确认执行医嘱后也是手签名。

这种做法完全符合法律法规,但给医生带来了诸多不变:如医嘱单的续打位置的准确性,医生原本门诊、住院可以系统互用(如出门诊的时候可以对自己分管的住院病人开立医嘱、书写病历文书;在住院的时候可以给门诊复查的病人开立处方等),因为手签名和打印医嘱单的问题,而不得不往返门诊诊室与住院病区之间。

长期医嘱和临时医嘱

2)满页打印

因为上述做法从操作层面过于繁琐,有了满页打印的应用,即在不违反法律法规的情况下,保持手签名的折中处理方案。每行医嘱的医生、护士签名均由系统打印,在医嘱单的最后一行,主管医师和责任护士(有的是所有开立医嘱的医生和执行护士)只签一次名,对打印出的医嘱进行确认并对其法律性负责。

满页打印

3)一次打印

即病人出院后,把所有的医嘱单一次性全部打印。理论上这种做法从信息化建设的广度和深度应该满足条件如陈金雄主任的《迈向智能医疗——重构数字化医院理论体系》P74所撰写的。目前,国内大型三甲医院用这种做法的很少,但在一些二级医院却普遍存在。

不知道您的医院或客户采用的那种模式?

4、无纸化时代是否已经来临?

HIT建设的目标一直以来标榜的口号是:数字化、无纸化、无胶片化,但因为利益关系、法律法规问题,时至今日医院的胶片、纸张依然存在。今年5月份北京大学人民医院通过HIMSS7的评审,因为一张宣传照:王杉院长办公室桌面上放了一摞的纸质文件,在微信群引起“南北极对决”,上演了一摞纸引发的“血案”。

HIMSS7级首要衡量标准不是无纸化吗?北京大学人民医院又是怎么通过的评审?

为此,HIMSS副总裁兼大中华区执行总监刘继兰女士,在5月份大连CHINC“北京大学人民医院获得HIMSS7级认证结果新闻发布会”上还特意就此事做了解释:因为法律法规的问题,在中国有些必须用纸质形式备案是无法改变的事实,但是只要医生不是依赖纸质的病历做出的相关诊断诊疗,就是HIMSS要求的“无纸化”。

在我们国内有些医院上线数字CA认证、电子病历归档系统,并做好数据灾备的情况下,已经取消了各类病历文书的打印(包括上述的医嘱单)。

如中山市人民医院电子病历采用了光盘存储模式,与病历集中打印模式相比,按年出院病人5万人计算,至少减少打印成本约40.6万元,打印成本下降80.25%。对比表如下:(摘自论文《中山市人民医院电子病历归档存储的研究与应用》)

中山市人民医院电子病历光盘存储模式与病历集中打印模式对比

中山市人民医院电子病历光盘存储模式与病历集中打印模式对比

这种模式,病案室只回收有病人或家属签字的知情同意书等纸质文书,但CIS(临床信息系统)或NIS(临床护理信息系统)、病案归档系统依然用扫描的方式对这些纸质文档进行电子归档,软件系统中形成完整的电子病历记录。笔者参与烟台毓璜顶医院信息化建设也获得HIMSS6级评审,就取消了纸质病历文书的打印。

按某医院人士调侃所言,不说什么低碳环保,也不论节约的运维人力成本,不谈减少了多少存储病案仓库的空间,单单无纸化后降低的打印耗材成本,就可以打一场所谓要纸质证明的医疗纠纷案件了。

“HIMSS7级要求不仅医院内部,而且,医院与医院之间的信息也能够互联互通;同时,也意味着为患者提供医疗服务的环境无纸化,这对医院信息化提出了更高要求。”如刘继兰女士所言,对于病人从院外携带过来的病历,如果没有医疗体的双向转诊、电子病历共享服务协同的区域医疗信息化系统,目前采用的解决方案是在临床医生站用高拍仪(扫描仪)将外院的纸质病历电子化后进入医院内部的电子病历归档系统。

病人知情同意书是要病人或家属签名的,但是无纸化的难度却是最大的,目前除了打印出来签名,再用高拍仪(扫描仪)数字化,还有其它方法吗?这样算无纸化吗?这是不是无纸化的最后100厘米?

各位专家不妨再就这几个问题,一起“阳光不锈”。

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评论 3

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  1. #1

    医嘱单的打印是CPOE的难点,重点,尤其是发生ADT后的续打,期待孙兄这个方面的分享。

    HIT草根8年前 (2014-09-09)
  2. #2

    第四条 无纸化的问题,是否可以通过无线终端进行签字或指纹验证去实现?

    小夏8年前 (2014-09-09)
  3. #3

    写的很好,相当于一篇综述,涵盖了市面主流HIS产品的医嘱处理模式。关于医嘱闭环与PDCA质量管理、JCI病人追踪法的深入分析,文章中没有提到,期待能在“续集”中出现,期待

    谢磊8年前 (2014-10-13)


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