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【编者按】
接口费问题由来已久。医院对此怨声载道，厂商亦有苦难言。背后深层次原因到底是什么？如何根除这一行业痼疾？近日，《陈金雄：如何打破医院信息系统接口费“魔咒”》一文发表后，引发行业热议。为此，HIT专家网开设“接口费大家谈”话题专栏，多位医疗信息化同仁纷纷来稿，系统分析问题症结，共同求解行业难题。我们特邀薛万国主任撰稿，从工程技术层面对接口问题进行分析点评，作为“接口费大家谈”的压轴。
陈金雄主任发表的一篇《如何打破医院信息系统接口费“魔咒”》，戳中了医院信息化建设的痛点，一时引来各方热议。大家从不同的视角，各抒己见，就接口费涉及的方方面面进行了探讨，探究问题症结，寻求良方解药。在讨论中，我感觉也还存在一些模糊问题和未尽之处。应HIT专家网之邀，下面就其中一些话题补充些个人看法，算是对本次讨论的拾遗补缺。
开放数据库结构应该成为行业共识
在医院的信息系统建设和运维中，“厂商是否应该把数据库结构开放给医院”存有争议。一些医院因为厂商数据库结构不开放，导致系统集成无法摆脱厂商依赖，甚至导致业务数据不可用或者历史数据无法继承。而厂商这么做的一个重要理由是：数据库结构包含了厂商的知识产权，开放数据库会泄露厂商的技术。对此矛盾，我们应该怎么看？
数据库是一个信息系统的核心，数据是医院用户使用信息系统的沉淀，是医院的重要资产，对这一点大概不会有什么异议。用户购买信息系统，买的就是信息系统这一知识产权的使用权，总不能说软件的界面设计是厂商的知识产权而不对用户开放使用界面。同样的，作为信息系统最重要组成部分的数据，厂商以保护知识产权为由不开放数据库结构，损害的是用户对数据的基本权益。我个人认为，在用户权益和厂商知识产权之间，理应向用户权益倾斜。当然，如果厂商能提供其他替代途径让用户能够便捷获取数据的则可以例外。用户对厂商的知识产权保护义务也可以在双方合同中进行约定。
因此，我认为信息系统产品开放数据库结构应该成为一个常态，这不仅是保障用户对数据所有权的需要，也能一定程度上满足用户对于信息系统自主运维的要求。这一点应当成为行业与产业界的共识，成为医院采购信息系统时的默认许可。开放数据库可以给医院起到兜底的作用，医院可以不再担心被“卡脖子”。
开放数据库也不能代替接口
如果厂商开放了信息系统数据库，医院能够自由获取业务数据，那还需要厂商开发接口吗？答案是依然需要。原因有二：
第一，数据库不足于代替接口的全部功能。接口传递数据的功能通过数据库完全可以实现，但接口具备的事件通知功能是数据库难以实现的。比如，当医生下达一条医嘱时，通过接口的方式，既发送了医嘱数据，也通知了对方有新医嘱生成。这种主动传递功能在数据库上却很难实现，即使使用数据库触发器技术，能够实现的功能也极为受限。而如果依靠数据库被动查询和缩短查询间隔去发现新医嘱，则会给数据库系统带来很大的性能负担。
第二，接口具有系统隔离的作用。系统集成的一个重要原则是“内外有别”。数据库是“内”，接口是“外”。数据库结构可能会随着系统的发展而变化，接口则可以做到相对稳定。良好设计的接口可以屏蔽系统内部变化对其他系统带来的影响，从而保持互相独立。
所以，如果说开放数据库结构是保底，那么开发和开放接口就是进阶。
集成平台与“消灭接口费”没有必然联系
接口费的根源在于医院进行异构系统集成时的接口定制。如果厂商的系统没有接口，需要新开发接口，或者厂商的系统有接口，但与对接的系统接口不一致时则需要改造。集成平台的作用是对系统集成中的共性工作（如接口与消息转换、消息转发、存储重发、运行监控、日志记录等）提供辅助支持，以减轻接口开发和运行管理的工作量。基于集成平台进行集成，同样建立在应用系统开放了接口的基础上。如果没有应用系统厂商的配合，集成平台既不能解决接口的新增问题，也不能自动解决接口的改造问题。因此，与点对点集成一样，集成平台并不能解决接口费的问题。可以这么说，集成平台解决的不是接口费问题，而是集成的管理问题。寄希望于依托集成平台摆脱厂商依赖进而消灭接口费的想法是不切实际的。
而且要进一步看到，由于集成平台有一定专业性，许多实施集成平台的医院并不掌握集成平台的开发技能，在接入新系统或改变原系统的集成模式时，往往需要集成平台厂商的支持，反倒是增加了协调参与方，并且要付出集成平台的开发维护费用。
标准化才是解决接口费的正确出路
系统有了接口，可以解决被厂商“绑架”的问题，但还不能解决系统集成时的接口定制问题。如何才能“像USB接口一样”实现系统间集成？答案是接口与信息的标准化才是根本出路。如果医院各种类型的信息系统都有接口标准，并且各厂商都遵循这样的标准，系统的集成才能够做到“即插即用”。
那么，系统集成需要哪些标准？这涉及到多个层面。首先是业务协同模式标准或工作流标准，它决定了系统之间有哪些交互协同活动；其次是数据交换的语法标准，即数据的组成及组织格式；第三是数据交换的语义标准，即每个数据项的取值以及含义；第四是数据传输方式标准，即数据以什么样的方式（如消息、服务调用、文件等）传递给对方。只有同时遵循了各层面的标准，系统之间才能真正“像USB接口一样”简化集成，实现互联互通互操作。
目前我们最缺工作流与系统交互规范
既然标准化是解决接口费问题的根本出路，为什么我们目前的系统集成并没有走在这条路上呢？究其原因，我们在标准和对标准的遵循两方面都存在欠缺。
首先是标准本身的欠缺。虽然我们身边国内外的各类信息标准似乎并不少，但我们缺乏以具体应用场景为中心的一揽子“标准包”，而其中最缺的是应用场景所涉及的业务协同模式。以HIS系统与放射科RIS系统集成为例，我们是否要实现检查预约、是否要实现改约、是否要实现执行科室计费、是否允许报告修改等等，是系统集成中首先要明确的业务协同模式和系统交互规范。而我们行业中缺乏类似特定业务场景的业务模式规范。另一方面，IT技术也在不断发展，数据表达是采用XML格式，还是JSON格式，或是分隔字符串格式，也缺乏统一约定。在底层数据传输方式上，究竟是以消息传递API，还是WEB Services调用，或是Restful调用，也并无统一要求和规范。即使采用HL7，也存在V2和V3标准，也还存在大量的自由定义。面对这些不同类型的标准要求，厂商会无所适从。不成体系或实现内容不一的标准化接口凑到一起，当然难以实现特定场景下的互联互通。
国际上IHE所制定的各种集成Profiles（国内常译作规范，可视作标准组合），就是针对这类问题提供的面向特定场景的一揽子标准解决方案。按道理我们直接拿过来应用即可。但是，由于国内外医疗机构的流程、管理体系等差异，使得IHE所定义的工作流程未必完全适合我们的医院。而国内医院所需的流程、场景在IHE中又缺乏定义，比如国内医院常见的分诊与叫号系统之间的接口，收费系统与第三方支付系统之间的接口等等。所以，我们迫切需要制定适合国内医院场景的、自己的集成“标准包”。
其次是厂商产品的标准认证机制的欠缺。有了标准，不能指望厂商自动去遵循，还需要权威的测评认证和相应的机制去督促厂商遵循。我们希望医院所使用的厂商产品是符合标准的，而如果没有这样的认证机制，医院在采购信息化系统时很难做出专业判断，不符合标准的产品依然会大行其道。但如何建立这样的机制和标准化生态，还需要各相关方进行深入思考和持续推进。
接口费不会彻底终结
是不是有了标准并且厂商产品都遵循了标准，医院就可以彻底解决接口费问题了呢？我认为依然不会。根本原因在于标准开发总是滞后于需求，“信息化建设标准先行”的说法很多时候并不可行。一方面，已制定的标准都有其特定的场景边界，总有些个性化需求会超出标准范围。比如，上面提到的HIS与RIS集成的场景，如果建立的标准没有考虑报告修改的问题，那么要在实际工作中建立这样的流程，依然需要定制集成。另一方面，医院缺乏标准的应用场景还有很多。比如，上面提到的收费系统与第三方支付平台的集成、分诊与叫号系统的集成等等，新的应用依然会层出不穷。
标准化可以满足常见的、共性的集成需求，但在个性化和新的集成需求开发上，接口费问题依然会长期存在。排除了厂商和产品因素，一些医院由于技术力量局限，还会把集成和集成平台的运维外包，这类“良性的”接口费也会长期存在。因此，完全依靠标准化，也不能彻底终结接口费。
从良好的顶层设计做起
异构系统集成是医院信息化建设中不得不做的工作。通过开放接口、接口标准化、运用集成平台等方法可以不同程度地简化集成工作，但要从根本上减少接口数量，从而减少接口费的困扰，还需要从医院信息系统的顶层规划入手。
首先要做好系统的合理划分。哪些系统应该一体化建设，哪些数据需要一体化管理，哪些系统适宜异构分解，这些大的方面需要遵循“信息高内聚、低耦合”的原则合理规划。在具体系统建设时，胸中要有一盘棋，落子之前先谋全局。现实中，我们看过太多的不合理划分的例子。比如，HIS与EMR的异构、住院医生工作站与门急诊医生工作站的异构、护士工作站与床旁执行系统的异构等，把原本两个系统间密集的信息耦合“拦腰截断”，然后再进行集成，这样的划分势必极大地增加接口数量和集成难度。这种不好的顶层设计和系统划分，要尽量避免。
其次要简化系统间的集成关系。医院信息系统的组成十分复杂，但系统之间的集成关系是有规律可循的。理想的集成关系应当是星形结构，要尽量避免在多个系统之间形成网状集成关系，这样可以减少接口数量。由于HIS在整个医院信息系统中的基础性作用，以HIS/EMR作为整个医院信息系统的主干和信息的集散地，形成与其他系统的星形集成关系，是科学合理和切实可行的。
加强集成主导，走出现实困境
遭遇接口费困境的医院，大多存在系统建设前集成需求不明确、系统建设中集成方案不参与、系统建设后集成运维不掌控的共性问题，概括起来就是缺乏对集成的主导。
与应用系统建设有很大不同，系统集成涉及到多个厂商的协调，每个厂商都很难自主决定，且每个医院的具体情况又各不相同，需要医院信息中心从整体上对系统集成进行统筹。医院自己在系统集成中当“甩手掌柜”的做法，很容易埋下隐患，引发后续的接口费问题。这种情况下，主导系统集成的规划设计就非常重要，也对医院信息中心的能力提出了更高的要求。
信息中心需要具备顶层设计能力，通过合理的系统划分，简化后续系统的集成；需要具备工作流程的规划能力，通过流程规划向厂商提出系统集成的具体需求；需要了解医学信息标准和相关的集成技术，能够协调厂商采用一致的集成接口；需要了解集成接口与集成平台的开发技术，以自主掌控接口的运维。做好了这些，在标准化生态还不理想的现实环境下，就可以把握主动，大大减少接口费的困扰。
总之，接口费问题的凸显说明医院信息化已经进入到百花齐放、蓬勃发展的新阶段，这既是信息化逐步走向成熟的特征，也是发展中的一道坎，无论中外概莫能外。认清接口费问题，多方施策，以开放数据库结构兜底，以标准化手段解决常规集成需求，以科学的顶层设计减少接口，以对集成的主导增强接口的预见性，必能化解接口费难题。越过了这道坎，医院信息化将是又一个新局面。
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【责任编辑：陈曦】
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